Le fluconazole

Le fluconazole (Diflucan®, Triflucan®) est un fongicide synthétique qui peut être employé pour traiter le Candida albicans ainsi que d’autres infections aux champignons. Chez la mère allaitante en particulière, il peut être utilisé suivant d’autres interventions pour traiter une candidose récurrente des mamelons et, si une telle chose existe, comme je suis porté à le croire, une infection des seins au Candida. Dans le cas d’une mère qui a les mamelons douloureux, les mamelons doivent être premièrement traités sans ménagement et si le traitement est inefficace, alors le fluconazole est ajouté.

La candidose des mamelons et des conduits lactifères

Une candidose des mamelons peut se produire n’importe quand pendant la période où une mère allaite. Ce champignon, le Candida albicans, aime les endroits chauds, humides et sombres. On le trouve normalement sur la peau et à d’autres endroits et 90% des bébés en sont colonisés en moins de quelques heures à la naissance. De même que plusieurs autres microbes, il devient un problème seulement dans certaines circonstances.

Les candidoses de la peau ou des muqueuses surviendront davantage dans les cas où la peau ou les muqueuses ne sont pas intactes. C’est une des raisons pour lesquelles une bonne prise du sein est très importante dès le premier jour. Il est probable que plusieurs candidoses ne se seraient pas produites si la mère n’avait pas eu de mamelons douloureux et sans une détérioration de la peau des mamelons et aréoles. Le liquide qui suinte souvent quand les mamelons sont gercés favorise le Candida albicans à passer de la forme inoffensive à une forme envahissante.

L’usage très répandu d’antibiotiques favorise aussi la croissance du Candida albicans. Plusieurs femmes enceintes, durant le travail et après l’accouchement ainsi que leur bébé reçoivent des antibiotiques, parfois sans raison suffisante.

Diagnostiquer une candidose des mamelons et/ou des conduits lactifères.

Aucun test ne peut aider à poser un diagnostic. La culture positive d’un prélèvement des mamelons ne confirme pas que la douleur est causée par le Candida albicans. Pas plus qu’une culture négative ne signifie que votre douleur ne peut être du au Candida albicans. La meilleure façon de diagnostiquer une candidose est d’obtenir une bonne histoire de cas.

Diagnostiquer la présence ou l’absence d’une infection au Candida albicans chez le bébé n’aide pas car il peut avoir du muguet plein la bouche sans que la mère n’ait de douleur. Une mère peut avoir les symptômes classiques d’une candidose des mamelons sans que son bébé ait de muguet ou d’érythème fessier.

Les symptômes caractéristiques de la candidose des mamelons sont :

La douleur des mamelons qui commence après une période d’allaitement sans douleur. Il y a pourtant quelques autres causes de douleur aux mamelons qui arrivent plus tard mais la candidose est définitivement la plus fréquente. Toutefois, la douleur aux mamelons due au Candida albicans peut commencer sans une période d’allaitement sans douleur préalable.
Une sensation de brûlure au mamelon qui continue pendant toute la durée de la tétée, même parfois après la fin de la tétée, quelquefois commençant au milieu d’une tétée pendant que le bébé boit toujours bien.
Une douleur lancinante et ardente dans le sein qui irradie dans le dos et l’épaule de la mère. Cette douleur est habituellement pire vers la fin de la tétée et encore pire après la tétée. La douleur a tendance à empirer pendant la nuit. Cette douleur dans le sein peut se produire sans aucune douleur au mamelon.

Le traitement de la candidose des mamelons

Notre première façon de traiter cette infection est d’appliquer la « pommade tout usage » (voir le feuillet La pommade tout usage). Ensuite, la mère peut appliquer localement l’extrait de pépins de pamplemousse et/ou le violet de gentiane (voir les feuillets L’emploi du violet de gentiane et Comment s’y prendre avec une candidose mammaire) si la pommade seule est inefficace. Cette approche est sans danger, son action est rapide et presque toujours efficace, bien qu’il semble y avoir une diminution de l’efficacité du violet de gentiane depuis quelques années. Voilà pourquoi nous utilisons une combinaison de pommade et de violet de gentiane ainsi que de l’extrait de pépins de pamplemousse. Une réaction favorable au violet de gentiane confirme le fait que la douleur des mamelons est causée par le Candida albicans puisque pratiquement rien d’autre ne réagit au violet de gentiane. Cela justifie aussi l’usage du fluconazole, si besoin. Même si le traitement mentionné plus haut ne soulage pas la douleur, le fluconazole ne devrait pas être utilisé seul pour traiter la douleur des mamelons et devrait être ajouté et non utilisé à la place du traitement local.

Je ne trouve pas que la nystatine soit très utile ni pour traiter la bouche du bébé, ni en traitement des mamelons de la mère. La pommade de clotrimazole employée seule n’est pas particulièrement efficace selon moi, mais par contre, d’autres pensent autrement.

Le fluconazole pour la douleur au sein ou pour une douleur très résistante au mamelon

Le fluconazole est un fongicide systémique pris oralement ou par intraveineuse. Il arrête la multiplication des champignons (tels Candida albicans) mais ne les détruit pas. C’est pourquoi l’effet n’apparaît parfois qu’après plusieurs jours. La poudre de fluconazole est aussi disponible et peut être mélanger à la pommade tout usage au lieu de la poudre de miconazole.

Le fluconazole a tendance à être plus efficace s’il est utilisé conjointement avec les probiotiques et l’extrait de pépins de pamplemousse oralement.

Effets secondaires

Le fluconazole est en général bien toléré mais il n’existe pas de médicaments qui n’ont jamais d’effets secondaires. L’inquiétude au sujet des dommages au foie est exagérée car cette complication semble tout à fait rare. Elle se produit habituellement chez les gens qui prennent aussi d’autres médicaments, qui ont pris le fluconazole pendant des mois et qui souffrent de problèmes immunitaires. Mais la possibilité existe, il ne faut pas l’oublier et si cela se produit, cela peut être grave.

Les effets secondaires les plus fréquents sont les vomissements, la diarrhée, les douleurs abdominales et les éruptions cutanées. Ces symptômes ne sont pas sévères d’habitude et il n’est qu’occasionnellement nécessaire d’arrêter de prendre le médicament à cause des effets secondaires. Les réactions allergiques sont possibles mais rares. Envoyez un courriel immédiatement si vous avez des inquiétudes.

Le fluconazole dans le lait

Le fluconazole apparaît en effet dans le lait, comme il se doit, puisque le but est de traiter l’infection dans les seins et dans les mamelons. Il est, par conséquent, supérieur au kétoconazole qui se retrouve dans le lait seulement en quantité minime.

Évidemment, le bébé en recevra un peu mais ce médicament est maintenant employé pour traiter le muguet chez les bébés. Aucune complication n’a été reportée chez le bébé soumis au fluconazole dans le lait maternel. Continuez à allaiter pendant que vous prenez le fluconazole, même si l’on vous dit que vous devriez arrêter.

Le dosage du fluconazole

Le Candida albicans devient résistant au fluconazole, et la quantité que l’on utilise a augmentée depuis ces dernières années. Il y a quelques années seulement, 90% des femmes étaient guéries de leurs symptômes en prenant 100 mg par jour pendant 10 jours. Nous trouvons que maintenant ce n’est plus suffisant. Pour les cas résistants, un autre fongicide, l’itraconazole, peut être employé, bien que ce soit discutable car il n’est pas très efficace contre le Candida albicans.

Votre prescription aura une dose initiale de 400 mg suivi de 100 mg deux fois par jour jusqu’à ce que vous n’ayez plus aucune douleur pendant toute une semaine, ce qui veut souvent dire au moins pendant deux semaines. Selon notre expérience, cela semble une bonne garantie contre une rechute. Si vous avez de la douleur aux mamelons, continuez la pommade (± le violet de gentiane et l’extrait de pépins de pamplemousse) durant le traitement au fluconazole. Toutefois, cela signifie que bien que la plupart des mères n’ait besoin que de deux semaines de traitement, certaines nécessitent un plus long traitement. Parfois cela prend de sept à dix jours avant que la douleur commence à diminuer. Contactez-nous si vous n’avez aucun soulagement dans sept jours. Si après 10 jours, il n’y a pas de soulagement du tout, il semble improbable que le fluconazole aidera. Pour certains cas très résistants, nous avons utilisé 100 mg, trois fois par jour pendant une semaine ou plus.

Il est parfois profitable de traiter aussi le bébé. Le dosage pour le bébé serait de 6 mg/kg pour la première dose suivie de 3 mg/kg/jour pendant la même durée que le traitement de sa mère. Il est préférable de traiter le bébé avec les probiotiques en premier (voir le feuillet Comment s’y prendre avec une candidose mammaire). C’est simple et assez bon marché. La mère met une petite quantité de poudre sur son doigt mouillé et le fait sucer à son bébé pendant quelques secondes avant la tétée, deux fois par jour pendant 4 à 7 jours. Cela est suffisant pour un bébé qui a le muguet.

À noter : La prescription de fluconazole pur un traitement de deux semaines pour la mère peut coûter entre 300.00$ et 350.00$. Il y a maintenant du fluconazole générique qui est moins cher.

Feuillet d’information Le fluconazole 2009©
La version originale en anglais « Fluconazole » révisée en 2009 par Jack Newman et Édith Kernerman